实验地点

申请原因

实验内容及潜在风险（反应条件、关键设备、反应规模）

应急措施

（应急联系人、应急器材位置）

实验室环境（水电正常、逃生通道）

明火作业起止时间

年   月  日   时   至     年   月  日  时

实验室审批意见：

同意该明火作业申请，严格按相关规定做好实验室安全管理。

实验室负责人联系电话及签名：

年    月     日

学院意见：

同意该明火作业申请，学院严格按相关规定做好实验室安全监管。

学院负责人签名：

学院签章：

 年     月     日